2014年05月02日

■■■ 心不全について(5) ■■■

【手術】

特定の基礎疾患が認められるときには手術が適切であると考えられる。

通常,心不全患者の手術は専門施設で実施するべきである。

先天性または後天性の心内シャントは外科的縫合により治療できる。

虚血を軽減するための冠動脈バイパスグラフト術は一部の虚血性心筋症患者に有用である。

もし心不全が主に弁膜異常によるものであれば,弁修復術または移植を考慮する。

原発性僧帽弁逆流症患者は,心筋機能不良が術後も継続する可能性のある,左室拡張に続発する僧帽弁逆流の患者よりも利益を得られる可能性が高い。

手術は,心筋の拡大および損傷が不可逆的になる前に行うことが望ましい。



心臓移植(移植: 心臓移植を参照 )は,重度の難治性心不全を有し,他に生命を脅かす疾患のない60歳未満の患者に対する最適な治療法である。

生存率は1年目で82%,3年目で75%である;しかしながら,ドナー待機中の死亡率は12〜15%に上る。

ヒトの臓器提供は依然として少ない。

左室補助装置は移植までの橋渡しとなるが,ごく一部の特定患者では恒久的に使用される場合もある。

人工心臓はまだ実行可能な代替治療ではない。

現在研究中の手術の選択肢には,拡張の進行を減少させる抑制装置の植込みおよび心室修復術と呼ばれる改良型の心室瘤切除術がある。

力学的心筋形成術および拡大心筋部分切除術(バチスタ手術)はもはや推奨されない。



【薬物】

症状緩和のための薬物には利尿薬,硝酸薬,ジゴキシンがある。

ACE阻害薬,β遮断薬,アルドステロン受容体拮抗薬,およびアンジオテンシンU受容体拮抗薬は長期管理に有効であり,生存を改善する。

収縮機能不全と拡張機能不全とでは異なる戦略が用いられる。

重度の拡張機能不全を呈する患者は血圧や血漿量の低下に十分に耐えられないため,利尿薬や硝酸薬は低用量で用いるべきである。

肥大型心筋症患者(心不全および心筋症: 肥大型心筋症を参照 )では,ジゴキシンは有効でなく,有害となりうる。


●利尿薬:

利尿薬は症候性の収縮機能不全の患者全員に投与される;用量は,体重が安定し症状が緩和される最低用量に調節する。

ループ利尿薬が望ましい。

フロセミドが最も頻用されており,20〜40mg,1日1回で経口投与を開始し,もし反応および腎機能に基づいて必要であれば120mg,1日1回(または60mg,1日2回)まで増量する。

ブメタニドは代替薬である。

難治例では,フロセミド40〜160mg静注,エタクリン酸50〜100mg静注,ブメタニド0.5〜2mg経口もしくは0.5〜1.0mg静注,またはメトラゾン2.5〜10mg経口が相加作用を示すことがある。

ループ利尿薬(特にメトラゾンと併用時)は,低血圧症,低ナトリウム血症,低マグネシウム血症,および重度の低カリウム血症を伴う循環血液量減少を引き起こすことがある。



●ACE阻害薬:

禁忌(例,血漿クレアチニン> 2.8mg/dL[250μmol/L],両側腎動脈狭窄,片腎の腎動脈狭窄,またはACE阻害薬による血管性浮腫の既往)でなければ,収縮機能不全患者全員にACE阻害薬を経口投与する。

ACE阻害薬は,アンジオテンシンUの産生およびブラジキニンの分解を抑制し,これらは交感神経系,内皮機能,血管緊張,および心筋機能に影響を及ぼすメディエーターである。

血行動態作用には,動脈および静脈の拡張,安静時および労作時の持続的な左室充満圧低下,全身血管抵抗の低下,心室リモデリングに及ぼす好ましい作用がある。

ACE阻害薬は生存期間を延長し,心不全による入院を減らす。

粥状動脈硬化および血管障害の患者では,これらの薬物は心筋梗塞および脳卒中のリスクを低下させうる。

糖尿病患者では腎症の発症を遅らせる。

したがって,ACE阻害薬は拡張機能不全およびこれらの障害のいずれかを有する患者に用いられる。




●アンジオテンシンII受容体拮抗薬(ARB):

ARBがACE阻害薬よりも優れているとは証明されていないが,咳嗽および血管性浮腫の発生頻度は低いようである;ARBは,このような副作用によりACE阻害薬の使用が禁じられるときに使用できる。

ACE阻害薬およびARBが慢性心不全に同等の効果を示すかは不明であり,その最適用量はいまだ研究中である。

通常の経口標的用量は,バルサルタン160mg,1日2回,カンデサルタン32mg,1日1回,ロサルタン50〜100mg,1日1回である。ARBおよびACE阻害薬の導入,漸増,モニタリングの方法は同様である。

ACE阻害薬と同様,ARBは可逆的な腎機能不全を引き起こしうる。

急性疾患による脱水または腎機能不良が生じた場合は,ARBの一時的な中止が必要となりうる。

症状が持続し入院を繰り返す心不全患者に対しては,ACE阻害薬,β遮断薬,および利尿薬にARBの追加を考慮するべきである。

このような併用療法では,血圧,血漿電解質,および腎機能のモニタリング回数を増やす必要がある。



以上


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2014年05月01日

■■■ 心不全について(4) ■■■

【治療】

特定の障害(例,急性心筋梗塞,心室拍動数の増加を伴う心房細動,重度高血圧症,急性弁逆流)による心不全を有する患者,ならびに肺水腫(心不全および心筋症: 肺水腫を参照 ),重度の症状,新規発症の心不全,または外来治療に不応の心不全を有する患者では,早急な入院治療が必要である。

過去に心不全と診断され,それが軽度増悪した患者は在宅で治療可能である。

主要な目標は心不全に至る障害を診断して修正または治療することである。



短期の目標としては,症状および血行動態を改善すること,低カリウム血症,腎機能不全,および症候性低血圧症を回避すること,神経液性因子の活性化を修正することが挙げられる。

長期の目標としては,高血圧症を修正すること,心筋梗塞およびアテローム硬化を予防すること,入院回数を減らすこと,生存率および生活の質を改善することが挙げられる。

治療には,食事および生活習慣の変更,薬物(心不全および心筋症: 薬物を参照 ),ときに手術が必要となる。



食事性Naの摂取制限は体液貯留の制限に役立つ。

全ての患者は,調理時の食塩使用をやめ,食卓に食塩を置かず,塩分の多い食品を控えるべきである;最重症患者では,減塩食品のみを摂取することでNaを1g/日未満に制限すべきである。

毎朝の体重モニタリングはNaおよび水分貯留の早期検出に役立つ;もし体重が4.4kgを超えて増加したならば,患者自身が利尿薬の用量を調整することも可能であるが,体重が増加し続けたり症状が生じたりするようであれば医療機関を受診するべきである。

粥状動脈硬化または糖尿病の患者は各自の障害に応じた適切な食事を厳守すべきである。

肥満が生じる場合があり,これは常に心不全の症状を悪化させる;患者はBMIで21〜25を目指すべきである。



症状に合わせた定期的な軽い運動(例,歩行)が一般に推奨される。

骨格筋の機能低下は機能的状態を悪化させるが,運動はこれを予防する;この方法が生存を改善するかは研究中である。急性増悪期には安静が適切である。



治療は患者に合わせて行い,原因,症状,および副作用を含む薬物に対する反応を考慮する。

収縮機能不全と拡張機能不全とで治療はいくぶん異なるが,重複する部分もある。

患者や家族は治療選択に参加するべきである。

患者や家族には,服薬遵守の重要性,代償不全を警告する徴候,および症状緩和のための追加薬物の使用について指導するべきである。

症例の一元管理,特に服薬遵守ならびに予定外の来院や救急搬送および入院の頻度をモニタリングすることで,介入が必要な局面を同定できる。

心不全を専門とする看護師は,事前に設定されたプロトコールに従って教育,経過観察,用量調整を行う際にきわめて役立つ。

多くの医療施設(例,専門外来クリニック)では,様々な分野の医療従事者(例,心不全を専門とする看護師,薬剤師,ソーシャルワーカー,リハビリテーション専門家)を集学的治療チームまたは外来心不全管理プログラムに組み入れている。

このような試みにより転帰を改善して入院を減少させることが可能で,最重症患者では非常に効果的である。



高血圧症,重度の貧血,ヘモクロマトーシス,コントロール不良の糖尿病,甲状腺中毒,脚気,アルコール中毒,シャーガス病,またはトキソプラズマ症の治療が成功すれば,患者は劇的に改善する可能性がある。

広範な心室浸潤(例,アミロイドーシスにおける)の管理は依然として不満足な状況である。



(明日へ続く)

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2014年04月30日

■■■ 心不全について(3) ■■■

【分類と病因】

心臓因子および全身因子のいずれもが心機能を障害し,心不全を惹起しうる。

心臓因子には心筋障害(例,心筋梗塞または心筋炎では急性,種々の障害による線維化では慢性),弁膜異常,不整脈(頻拍性不整脈または徐脈性不整脈),および基質供給量の減少(すなわち虚血)がある。

全身因子には,全身性高血圧など,CO要求量の増加(高拍出性心不全を来す)や拍出抵抗(後負荷)の増加をもたらすあらゆる障害が含まれる。



心臓は統合されたポンプであり,1心腔の変化は最終的に心臓全体に影響するため,従来の左室不全および右室不全の区別にはいくぶん誤りがある。

しかしながら,これらの用語は心不全につながる主要な病変の位置を示しており,初期の評価および治療に有用となりうる。


左室不全は,虚血性心疾患,高血圧,大動脈弁狭窄症,心筋症の大半の病型,後天性の僧帽弁逆流または大動脈弁逆流,および先天性心疾患(例,心室中隔欠損症,シャント量の多い動脈管開存症)において発症することを特徴とする。


右室不全は一般的に,陳旧性左室不全(肺静脈圧を上昇させて肺動脈性肺高血圧を来し,したがって右室に過剰な負荷をかける)により,または重度の肺疾患により引き起こされる。

他には,多発性肺塞栓,肺静脈閉塞,右室梗塞,原発性肺高血圧,三尖弁の逆流または狭窄,僧帽弁狭窄,肺動脈または肺動脈弁の狭窄が原因となる。

ある種の状態は,心機能が正常であることを除けば,右室不全に類似する;この状態には,赤血球増多症または輸血過剰における体液量過剰および全身静脈圧上昇,NaおよびH2O貯留に誘発される水分過剰を伴う急性腎不全,ならびに上下いずれかの大静脈閉塞がある。



両心室不全は,心筋全体を冒す障害に起因する(例,ウイルス性心筋炎,アミロイドーシス,シャーガス病)。


(明日へ続く)


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2014年04月29日

■■■ 心不全について(2) ■■■

【病態生理】

心不全では,心臓が代謝要求に適う量の血液を組織に供給できないことがあり,心臓との関連で上昇した肺または全身の静脈圧が臓器うっ血をもたらすことがある。

この状態は,収縮機能,拡張機能,または一般的には両機能の異常に起因しうる。


収縮機能不全では,心室収縮不良や心室駆出不十分がまず拡張期容量および拡張期圧の上昇をもたらす。

その後,EFが低下する。

エネルギー利用,エネルギー供給,電気生理学的機能,および収縮要素の相互作用に様々な欠陥が生じるが,これは細胞内Ca調節やサイクリックアデノシン1リン酸(cAMP)産生の異常に伴うものである。

心筋梗塞による心不全では,顕著な収縮機能不全が一般的にみられる。

収縮機能不全は主に左室または右室(RV)に生じる;左室不全はしばしば右室不全につながる。



拡張機能不全では心室の充満が障害され,心室拡張終期容量の減少,拡張終期圧の増加,または両方が生じる。

収縮性,ひいてはEFは正常に保たれる;充満不良の左室において,駆出が完全に近く,COが維持されれば,EFは増加することもある。

左室充満の著しい低下は低COおよび全身症状をもたらす。

左房圧の上昇は肺うっ血を惹起しうる。

拡張機能不全は通常,心室弛緩の障害(能動的な過程),心室スティッフネスの増加,収縮性心膜炎,または房室弁狭窄から生じる。

充満抵抗は加齢とともに上昇するが,これは恐らく心筋細胞の喪失および間質性コラーゲン沈着の増加を反映している;したがって,拡張機能不全は特に高齢者で一般的にみられる。

肥大型心筋症,心室肥大を伴う障害(例,高血圧,重度の大動脈弁狭窄),およびアミロイドの心筋浸潤では,拡張機能不全が優勢であると考えられる。

もし右室圧が著明に上昇して心室中隔が左側へ移動すれば,左室の充満および機能も障害されうる。





左室不全 ではCOは減少し,肺静脈圧は上昇する。

肺毛細血管圧が血漿蛋白コロイド浸透圧(約24mmHg)を超えると,体液が毛細血管から間質および肺胞へと漏出し,肺コンプライアンスが減少し,呼吸仕事量が増加する。

リンパドレナージは増加するが,胸水の増加は代償されない。

肺胞への著明な液貯留(肺水腫)により,換気-血流比(肺胞換気量[V]/肺血流量[Q])が著しく変化する:非酸素化肺動脈血は換気の低下した肺胞を通過し,全身動脈血の酸素化(PaO2)が低下して呼吸困難が生じる。

しかしながら,呼吸困難はV/Q異常に先立って起こることがあり,恐らくは肺静脈圧の上昇および呼吸仕事量の増加が原因であるが,その正確な機序は不明である。

重度または慢性の左室不全では,胸水はまず右胸郭内に,その後両側に貯留することを特徴とし,呼吸困難をさらに悪化させる。

分時換気量は増加する;そのため,PaCO2が低下し,血液pHが上昇する(呼吸性アルカローシス)。

細気管支の著明な間質性浮腫は換気を妨げ,PaCO2を上昇させることがある(呼吸不全切迫の徴候)。



右室不全 では全身静脈圧が上昇し,主に荷重のかかる組織(歩行可能な患者の足や足首)や腹腔内臓器に体液が滲出して浮腫が起こる。

肝臓が最も影響を受けるが,胃や腸もうっ血する;腹膜腔の液貯留(腹水)が起こることがある。

右室不全は一般に,中等度の肝機能不全を引き起こし,通常,抱合型および非抱合型ビリルビンの軽度上昇,プロトロンビン時間(PT)の軽度延長,および肝酵素(例,アルカリホスファターゼ,AST,ALT)の軽度上昇を伴う。

肝障害によりアルドステロン分解能が低下し,体液貯留をさらに亢進させる。

臓器における慢性静脈うっ血は,食欲不振,吸収不良および蛋白漏出性腸症(下痢および著明な低アルブミン血症を特徴とする),消化管の慢性失血,そしてまれに腸管の虚血性梗塞を引き起こす可能性がある。





心臓の反応: 心室機能が障害されると,COを維持するためにより大きな前負荷が必要となる。

結果として,左室は徐々にリモデリングされる:左室は卵形から球形となり,拡張し,肥大する。

初期には代償性であるが,これらの変化は最終的に拡張期スティッフネスおよび壁張力を増強させ,これにより特に身体的ストレスがかかったときに心機能が低下する。

壁応力の上昇により,O2要求量が増大し,心筋細胞のアポトーシス(プログラム細胞死)が加速する。


(明日へ続く)


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2014年04月27日

器質性便秘では(  A  )の治療が最も重要となる。

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■治験担当モニターとCRCに必要な基礎医学知識、薬学の試験問題、カルテ用語 (267)
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問題1.次の文章のかっこに入るのは何番?

器質性便秘では(  A  )の治療が最も重要となる。

一方、機能性便秘では(  B  )や(  C  )などの生活指導が重要である。


(1)食餌療法

(2)排便習慣

(3)原因疾患








=================
   正解
=================

A=(3)原因疾患
B=(1)食餌療法
C=(2)排便習慣

*BとCは順番が逆になっても良い





問題2.次の文章のかっこに入るのは何番?

一般に、(  A  )摂取後は(  B  )により最も排便が起こりやすい。

そのため、この時間帯に排便習慣を規則正しく行うよう指導する。


(1)朝食

(2)昼食

(3)夕食

(4)満腹感

(5)胃結腸反射








=================
   正解
=================

A=(1)朝食

B=(5)胃結腸反射







問題3.次の文章のかっこに入るのは何番?

便秘の治療に用いられる薬剤としては下剤、腸管運動促進薬、(  A  )がある。

(1)抗コリン薬

(2)整腸剤







=================
   正解
=================

A=(2)整腸剤









問題4.「便秘」を英語で言うと?


(1)diarrhea

(2)constipation

(3)appendicitis






=================
   正解
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便秘は(2)constipation


*(1)diarrhea=下痢

*(3)appendicitis=虫垂炎



2014年04月26日

■■■ 心不全について(1) ■■■

心不全は心室機能不全症候群である。

左室不全では息切れおよび疲労が生じ,右室不全では末梢および腹部の体液貯留が生じる;通常,両心室がある程度関連する。


診断は臨床的に行われ,胸部X線および心エコー検査により裏づけられる。

治療には,利尿薬,ACE阻害薬,β遮断薬,および基礎疾患の修正がある。



【生理】

心収縮性(収縮力および収縮速度),心室機能,および心筋O2要求量は,前負荷,後負荷,基質の供給量(例,O2 ,脂肪酸,ブドウ糖),心拍数および調律,ならびに生存心筋量によって決まる。

心拍出量(CO)は1回拍出量と心拍数の積に等しい;COはまた,静脈還流量,末梢血管緊張度,および神経液性因子の影響を受ける。

前負荷は,収縮期直前である弛緩相(拡張期)終期に,心臓にかかる負荷条件である。前負荷は拡張終期心筋線維伸展の程度および拡張終期容量を表し,これは心室拡張期圧および心筋壁組成の影響を受ける。

典型的には,左室(LV)拡張終期圧は,特に正常値を超えていれば,前負荷の妥当な指標である。

左室拡張,肥大,および心筋伸展性の変化(コンプライアンス)は前負荷に影響する。


後負荷は収縮期開始時に心筋線維収縮に抵抗する力である;これは大動脈弁開口時の室圧,容量,および壁厚により決まる。

臨床的には,大動脈弁開口時または直後の全身血圧は最大収縮期壁応力を表し,後負荷にほぼ等しい。

フランク-スターリングの法則は前負荷と心機能との関係を表す。

正常では収縮期収縮機能(1回拍出量またはCOによって表される)は標準的な生理範囲内の前負荷に比例することを,この法則は説明している(心不全および心筋症: フランク-スターリングの法則。)

収縮性は,心臓カテーテル法を用いなければ測定困難であるが駆出率(EF)にある程度反映され,これは収縮毎に駆出される拡張終期容量のパーセンテージ(左室1回拍出量/拡張終期容量)である。




心予備能とは,情動ストレスや身体的ストレスに反応して安静時の水準を超えて心機能を上昇させる能力である;最大労作中に,身体のO2消費量は250mL/分から1500mL/分以上に増加しうる。

その機序には,心拍数,収縮期容量,拡張期容量,1回拍出量,および組織O2抽出量(動脈血と混合静脈血または肺動脈血とのO2含量較差)の増加がある。

十分に鍛えられた若年成人では,心拍数は安静時の55〜70/分から最大運動時には180拍/分まで増加し,COは6L/分から25L/分以上に増加する。

安静時には,動脈血は約18mL/dLのO2を含み,混合静脈血または肺動脈血は約14mL/dLのO2を含む。

したがって,O2抽出量は約4.0mL/dLであるが,需要が増加すると抽出量は12〜14mL/dLまで増加しうる。

これらの機序は心不全の代償にも役立つ。


(明日へ続く)
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2014年04月25日

「腹部腫瘍」は次のどれ?

7. 「腹部腫瘍」は次のどれ?

(A)abdominal tumor  (B)abdominalgia  (C)ablepharia















>>>>>>>>>>>
   答え
>>>>>>>>>>>

「腹部腫瘍」=(A)abdominal tumor

(B)abdominalgia=abdominalgia

(C)ablepharia=ablepharia


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不整脈について(5)

■■■ 不整脈について(5) ■■■

●不整脈の治療(2)

ペースメーカー:

ペースメーカーは電気的事象を感知して,電気刺激を心臓に送ることが必要な場合に反応する。

恒久的ペースメーカーのリードは開胸術により,または経静脈的に設置されるが,緊急時の一時的ペースメーカーのリードは胸壁に設置されることもある。

適応は数多いが,一般に症候性徐脈または高度の房室ブロックが含まれる。

一部の頻脈性不整脈はオーバードライブペーシングにより停止でき,これはより速い心拍で短時間のペーシングを行うことで心室を捕捉するものである;

その後,ペースメーカーは望ましい心拍数まで緩徐化する。

とはいえ,心室性頻拍性不整脈は,植え込み型除細動器のようなペーシングだけでなく心変換および除細動も可能な器具を用いることでより良好に治療される。



ペースメーカーのタイプは3〜5つの文字により示されており,これらの文字は,ペーシングされる心腔,センシングされる心腔,センシング事象に対するペースメーカーの反応(抑制または誘発ペーシング),労作中の心拍数増加の可否(速度変調),多部位ペーシングの可能性(両心房,両心室において,または1つの心腔に2つ以上のペーシングリード)を表している。

例えば,VVIRペースメーカーは心室の事象をペーシング(V)およびセンシング(V)し,センシングされた事象に反応してペーシングを抑制して(I),労作中はレートを増加できる(R)。



VVIおよびDDDペースメーカーは最も一般的に使用されている器具である。

これらは,同等の延命効果をもたらすが,VVIペースメーカーと比較して,生理的ペースメーカー(AAI,DDD,VDD)はAFおよび心不全のリスクを低下させ,生活の質をわずかに改善するようである。


ペースメーカーのデザインの進歩には,低エネルギー回路,新しい電池デザイン,およびコルチコステロイド溶出リード(これはペーシングの閾値を低下させる)が含まれ,これら全てがペースメーカーの寿命を延ばす。

モード切り替えとは,センシング事象に反応してペーシングのモードを自動的に変更することである(例,心房細動中にDDDRからVVIRへ)。


ペースメーカーは,事象の過剰感知や感知低下,ペーシングや捕捉の失敗,または異常レートでのペーシングによる誤作動を生じうる。

頻拍は特に頻度の高い合併症である。

レート変調ペースメーカーは振動,心筋活動,またはMRIの磁場により誘発される電位に反応して刺激を増加させることがある。

ペースメーカー起因性頻拍では,正常に機能している二腔ペースメーカーが,房室結節または逆行性副伝導路を介して心房に伝導される心室性期外収縮またはペーシング拍動を感知し,これが速い周期で反復して心室刺激を誘発する。

正常に機能している装置に関連する合併症にはさらに,二腔ペースメーカーの心室チャネルが心房ペーシングパルスを感知することで心室ペーシングが抑制されるクロストーク抑制や,心室ペーシングが誘発する房室非同期によって漠然とした変動性の脳症状(例,浮遊感),頸部症状(例,頸部拍動),または呼吸器症状(例,呼吸困難)が起こるペースメーカー症候群がある。



外界からの干渉は,外科用電気焼灼器やMRIなどの電磁気源に由来するが,ペースメーカーのジェネレータおよびリードがMRIの磁石の内側にない場合,MRIは安全である。

携帯電話および電子セキュリティ装置は干渉源となる可能性がある;

電話をペースメーカーの近くに置くべきではないが,通常の会話に使用するときは問題にならない。


金属探知機を通過する場合,患者が立ち止まらない限りはペースメーカーの誤作動は起こらない。

移植中の合併症はまれであるが,心筋穿孔,出血,気胸が生じうる。

術後合併症には,感染症,リードの移動,およびパルスジェネレータの移動がある。



以上


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2014年04月24日

主として心房で合成・貯蔵され血中に分泌されるホルモンとは?

問題1.次の説明文に該当する項目は?

主として心房で合成・貯蔵され血中に分泌されるホルモン。

各種心疾患および腎疾患で重症度に並行して高値となる。

(1)ABO

(2)hANP








」」」」」」」」」」」」
   答え
」」」」」」」」」」」」

(2)hANP = ヒト心房性Na利尿ポリペプチド


【参考】

ABO式血液型 = 赤血球表面に存在する糖脂質抗原とその抗体から、A型、B型、AB型およびO型に分類する血液型の検査。

posted by ホーライ at 22:56| Comment(0) | TrackBack(0) | 臨床検査 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

酸素は次のどれ?

酸素は次のどれ?

(a) compound (b) hydrogen (c) iodine (d) nitrogen (e) oxygen









>>>>>>>>>>>
   答え
>>>>>>>>>>>

酸素=(e) oxygen


(a) compound=化合物

(b) hydrogen=水素

(c) iodine=ヨウ素

(d) nitrogen=窒素


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