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●ビタミンＢ１２の欠乏の病因と病態生理

完全菜食の場合，ビタミンB12の摂取が不十分になりうるが，そうでない場合はほとんど起こらない。

ビタミンB12欠乏症は通常，吸収が不十分なことにより起こるが，高齢者の場合は，胃酸分泌の減少による吸収不全が最も一般的である。

この場合，結晶性のビタミンB12（ビタミン補給剤で利用可能なタイプ）は吸収されるが，食物中に含まれるビタミンB12は遊離されず，正常に吸収されない。

盲管症候群（細菌の過剰繁殖を伴う）または魚条虫の寄生により吸収が不十分になりうるが，この場合，細菌または寄生虫が摂取されたビタミンB12を利用するため，吸収できる量が減少する。

回腸の吸収部位が炎症性腸疾患により破壊されたり手術により除去された場合は，ビタミンB12の吸収が不十分になることがある。

慢性膵炎，胃の手術，吸収不良症候群，AIDS，ある種の薬物の使用（例，制酸薬，メトホルミン），亜酸化窒素への繰り返し暴露，回腸での吸収不良を引き起こす遺伝性疾患（イマースルンド-グラスベック症候群）などによっても，頻度は低いがビタミンB12吸収低下が起こりうる。




悪性貧血は，しばしばビタミンB12欠乏症と同義で使用される。

しかしながら，悪性貧血とは，特に内因子を喪失した自己免疫性胃炎により起こるビタミンB12欠乏症（胃炎および消化性潰瘍: 自己免疫化生性萎縮性胃炎を参照 ）を指す。

若年成人に最も多い古典的な悪性貧血では，胃や他の消化管癌の発症リスクが高い。




亜急性連合変性症は，ビタミン12 欠乏を原因とする神経系の退行性変化を指し，ほとんどの場合で脳および脊髄白質に影響を与える。

脱髄性，または軸索性の末梢神経障害が起こりうる。




●症状と徴候

貧血は通常，潜行性に進行する。貧血の緩徐な進行は生理的適応を可能にするため，貧血はしばしば症状が示す以上に重度の場合がある。

ときに，脾腫および肝腫大が生じる。食欲不振，便秘，および限局性に乏しい腹痛などの様々な消化管症状がみられることがある。

通常舌の灼熱感と記述される舌炎はまれである。


神経症状は，血液学的異常とは無関係に，またしばしば血液学的異常を伴わずに発現する。

初期段階では，四肢の位置覚および振動覚が低下し，軽度から中等度の筋力低下と反射低下を伴う。

後期段階では，痙性，伸展足底反応，下肢における位置覚および振動覚のより大幅な低下，運動失調が現れる。

これらの異常は，靴下-手袋型の分布を示す。触覚，痛覚および温度覚は通常損なわれないが，高齢者においては評価が困難なことがある。



患者によっては，いらいら感と軽度のうつがみられる。

進行した症例では，パラノイア（巨赤芽球性狂気），せん妄，錯乱，痙性運動失調や，ときに起立性低血圧が起こることがある。

欠乏症による錯乱と，アルツハイマー病などの年齢に関係した認知症によるものとを鑑別するのは困難なことがある。




●診断

診断は，CBC（全血球計算）やビタミンB12および葉酸濃度に基づいて行う。

症状が脊髄圧迫，または多発性硬化症を示唆すれば，MRIなどを用いた神経の画像検査が必要となる。

巨赤芽球性貧血はCBCで発見される。

組織における欠乏や大球性赤血球指数が，貧血の発症に先行することがある。

ビタミンB12レベルが，200pg/mL（145pmo/L）を下回る場合，ビタミンB12欠乏症を示す。

巨赤芽球性貧血の原因として，ビタミンB12欠乏によるものと，葉酸欠乏によるものとを鑑別する必要があるため葉酸濃度を測定するが，葉酸の補給によりビタミンB12欠乏が覆い隠されることがあり，また巨赤芽球性貧血は軽快するものの，神経学的異常を進行させることがある。



臨床判断ではビタミンB12欠乏症が示唆されても，ビタミンB12レベルが正常下限（200〜350pg/mL [145〜260pmol/L]），または血液学的指標が正常であれば，他の検査が行われる。


血清メチルマロン酸（MMA）値の測定が，有用な場合がある。

MMAレベルが上昇していれば，ビタミンB12欠乏症の裏づけとなるが，腎不全が原因の場合もある。MMAレベルは，治療に対する反応をモニタリングするためにも使用される。


ホモシステインレベルは上昇することがある。一般的ではないが，ホロトランスコバラミン�U（トランスコバラミン�U-B12複合体）含有量を測定し，ホロトランスコバラミン�Uが40pg/mL（30pmol/L）を下回る場合は，ビタミンB12が欠乏している。


欠乏症が診断された後，若年成人には追加検査が適応となることがあるが，通常高齢者には適応とならない。

食事中のビタミンB12が明らかに不十分な場合を除き，自己免疫性の化生による萎縮性胃炎の可能性を排除するため，上部消化管内視鏡検査，および胃の壁細胞に対する血清自己抗体の測定が行われることがある。

●ビタミンB12と欠乏症

コバラミンは，生物学的ビタミンB12の作用を有する化合物の一般的用語である。

これらの化合物は，核酸代謝，メチル転移，ミエリン合成および修復に関与している。

また，正常な赤血球の生成に必要である。



食物中のビタミンB12は，胃の酸性環境に放出され，R蛋白に結合している。

膵酵素が，小腸でこのB12複合体（B12-R蛋白）を切断する。

切断後，胃粘膜の壁細胞から分泌される内因子は，ビタミンB12と結合する。

内因子は，回腸末端におけるビタミンB12の吸収に必要である。



血漿中のビタミンB12は，トランスコバラミン�Tおよび�Uと結合している。

トランスコバラミン�Uは，主にビタミンB12を組織へ運搬する役割を担っている。

肝臓は，大量のビタミンB12を貯蔵している。

腸肝循環による再吸収は，ビタミンB12の保持を助けている。

内因子欠如の場合は，肝臓に貯蔵されているビタミンB12で，正常に3〜6年間生理的必要量を保持できるが，腸肝循環による再吸収能の欠如の場合は，数カ月から1年しか保持できない。

大量のビタミンB12を一般強壮薬として使用すべきではないが，大量でなければ毒性はないと思われる。




●ビタミンB12欠乏症

食事性ビタミンB12欠乏症は通常，不十分な吸収によるが，ビタミン補給剤を摂らない完全菜食者に欠乏症が起こることがある。

欠乏症により，巨赤芽球性貧血，脊髄および脳の白質への障害，末梢神経障害が起こる。

診断は通常，血漿ビタミンB12値の測定によって行う。

シリングテストは，病因を決定するのに役立つ。

治療は，経口または非経口によるビタミンB12投与からなる。

葉酸は，貧血を軽減することがあるが，神経障害を進行させることもあるため，ビタミンB12の代わりに使用すべきではない。

肝臓の貯蔵（正常では豊富）が限られ，かつ急速な成長速度により，需要が高い場合（例，完全菜食の母親の母乳栄養児において），月齢4〜6カ月までに欠乏症が起こることがある。

●全身性エリテマトーデスの抑制的治療: ほとんどの患者において，高用量コルチコステロイドの投与を延長しなくても再燃の危険性を減らすことができる。

慢性疾患は，最小用量のコルチコステロイドと炎症をコントロールするその他の薬物（例，抗マラリア薬，低用量免疫抑制薬）で治療すべきである。

抗2本鎖DNA抗体価または血清補体価の低値を追跡調査しうるけれども，治療は主として臨床的特徴に応じて行うべきである。

患者が長期的に高用量コルチコステロイドを必要とする場合，代替の経口免疫抑制薬の投与を考慮すべきである。長期のコルチコステロイド療法を受けている患者には，Ca，ビタミンD，ビスホスホネートによる治療を考慮すべきである。

限局性の合併症と共存する病態: 長期的な抗凝固療法は，抗リン脂質抗体と再発性の血栓症の患者にとって重要である


妊娠した患者が抗リン脂質抗体を有する場合，血栓合併症はコルチコステロイド（プレドニゾン30mg以下を1日1回），低用量アスピリン，ヘパリンによる抗凝血療法によって避けうる。

妊娠の第2トライメスターおよび第3トライメスターを通して1錠の小児用アスピリンと併用または単独で毎日ヘパリンを皮下投与することが最も成功率の高い予防法である。


●ループスの亜型

エリテマトーデス（DLE）:

円板状エリテマトーデスは，ときに慢性皮膚エリテマトーデスとも呼ばれ，全身性障害の有無にかかわらずループスの一部として各種の皮膚変化が生じることがある。

皮膚病変は紅斑に始まり，萎縮性瘢痕へと進行する。

それらは，顔や，頭皮，耳のような皮膚の露光部に好発する。

未治療の場合，病変は拡大し，中央が萎縮して瘢痕を生じる。

広範な瘢痕化した脱毛がありうる。粘膜障害が，特に口によくみられる。

典型的な円板状の病変を示す患者は，SLEであるかどうかを評価すべきである。

2本鎖DNAに対する抗体は，必ずといっていいほど円板状エリテマトーデス患者にはない。

皮膚病変の活動性縁辺の生検によって，円板状エリテマトーデスを全身性エリテマトーデス（SLE）と鑑別しえないけれども，その他の疾患（例，リンパ腫またはサルコイドーシス）を除外しうる。

早期の治療により永久的な萎縮症を予防しうる。

日光または紫外線への暴露は，最小限にすべきである（例，屋外では強力な日焼け止めを使用する）。

局所用コルチコステロイドの軟膏（特に乾燥皮膚に）またはクリーム（軟膏より油分が少ない）を1日3〜4回塗布すると（例，トリアムシノロンアセトニド0.1％または0.5％，フルオシノロン0.025％または0.2％，フルランドレノリド0.05％，吉草酸ベタメタゾン0.1％，および，特にジプロピオン酸ベタメタゾン0.05％）通常は小さな病変を退縮させうるが，過度にまたは顔（皮膚の萎縮を起こす）に使用すべきではない。

抵抗性の病変は，フルランドレノリドを塗布したプラスチックテープで覆う。

その代わりとして，トリアムシノロンアセトニドの0.1％懸濁液の皮内注射（1部位につき0.1mL未満）は病変を解消しうるが，二次性の萎縮が続いて生じることがよくある。

抗マラリア薬（例，ヒドロキシクロロキン200mg，1日1回または1日2回の経口投与）は有用である。

抵抗性症例では，併用療法（例，ヒドロキシクロロキン200mg/日とプラスキナクリン50〜100mg，1日1回の経口投与）を数カ月から数年間続けることが必要なことがある。



●亜急性皮膚エリテマトーデス（SCLE）:

亜急性皮膚エリテマトーデスは，皮膚障害が顕著であるSLEの亜型である。

亜急性皮膚エリテマトーデスの患者は，広範囲にわたる再発性の皮膚発疹を生じる。

輪状または丘疹鱗屑性の病変が，顔，腕，体幹に生じる。

病変は通常光線過敏性で，色素脱失を示すことがあるが，瘢痕化はまれである。

関節炎と疲労は亜急性皮膚エリテマトーデスの患者によくみられるが，神経症状および腎症状はみられない。

患者は，ANA（抗核抗体）陽性またはANA陰性でありうる。

ほとんどの患者が，Ro（SSA）に対する抗体を有する。

母親にRo抗体があれば，その乳児は，先天性の亜急性皮膚エリテマトーデスまたは先天性の心ブロックを有する可能性がある。

亜急性皮膚エリテマトーデスは全身性エリテマトーデス（SLE）と同様に治療すべきである。



以上

●全身性エリテマトーデスの予後

経過は通常，慢性，再発性で予測が不可能である。

寛解は，何年も持続することがある。

初期の急性期がコントロールされる場合， たとえきわめて重症である（例，脳血栓症または重症の腎炎）としても，長期的な予後は通常良好である。

ほとんどの先進諸国の10年生存率は，95％を超える。

予後が改善されたのは，一部には早期の診断と有効な治療法に起因する。

より重症の疾患にはより毒性の強い治療法が必要であり，それは死亡のリスクを増大する。

そのような合併症の例には，免疫抑制による感染症と，長期間にわたるコルチコステロイド投与による冠動脈疾患または骨粗鬆症が含まれる。


●治療

治療を簡単にするために，SLEを，軽度（発熱，関節炎，胸膜炎，心膜炎，頭痛，発疹）または重度（例，溶血性貧血，血小板減少性紫斑病，広範囲の胸膜および心膜の障害，重大な腎障害，四肢や胃腸管の急性脈管炎，病勢盛んな中枢神経系障害）に分類すべきである。


軽度または弛張性の場合: ほとんどまたは全く治療が必要ないことがある。

関節痛は通常，NSAIDによりコントロールする。

アスピリン（80〜325mgを1日1回）は，抗カルジオリピン抗体と関連する血栓傾向の患者と血栓事象がこれまでにない患者に有用であるが，SLE患者に大量投与すると肝毒性を起こしうる。

抗マラリア薬は，特に関節と皮膚症状が著明であるときに有用である。

ヒドロキシクロロキン200mgの1日1回または1日2回の経口投与がよく行われる。

その他の選択肢には，クロロキン250mg，1日1回の経口的投与や，キナクリン50〜100mg，1日1回の経口的投与などがある。

これらの薬物の併用もときに行われる。ヒドロキシクロロキンは，網膜毒性を発生しうる。眼を6カ月毎に検査すべきである。



重度の場合: 重度の場合：コルチコステロイドは，第一選択の治療法である。

プレドニゾンと免疫抑制薬の併用は，活動性で重篤なCNSループス，特に内臓または神経を侵す脈管炎，活動性で可逆性のループス腎炎に推奨される。

プレドニゾンは通常40〜60mgを1日1回経口投与するが，用量はSLEの症状に応じて変わりうる。

経口アザチオプリン1〜2.5mg/kg，1日1回投与または経口シクロホスファミド1〜4mg/kg，1日1回投与を，免疫抑制薬として使用しうる。

腎障害には，毎日の経口投与の代わりにシクロホスファミドの“適用量”を通常間欠的に静注し，例えば，約500mg〜1g/m2 を（膀胱を保護するためにメスナおよび補液とともに）6カ月間は毎月静注し，その後18カ月間は3カ月に1回静注する（腎毒性または血液学的毒性があれば頻度を減らす。




CNSループスまたはその他の危機的症状には，3日連続でメチルプレドニゾロン1gの緩徐な（1時間）静注がしばしば初期の治療法であり，その後，前述のように静注シクロホスファミドを静注する。ミコフェノール酸モフェチル500〜1000mgの1日1回または1日2回の経口投与は，腎性SLEに対するシクロホスファミドに代わるものである。5日間連続の免疫グロブリンG（IgG）400mg/kg，1日1回静注は，抵抗性血小板減少症に有用でありうる。幹細胞の動員後のシクロホスファミド2g/m2の静注を伴った幹細胞の移植は，抵抗性SLEの患者に試験的に施行されている。移植は，末期腎疾患に適用しうる。

重度のSLEの改善にはしばしば4〜12週間を要し，コルチコステロイドを減らすまでは明らかにならないことがある。大脳，肺，胎盤の血管の血栓症または塞栓症は，ヘパリンによる短期的な治療とワルファリンによる長期的な治療を必要とし，国際標準比3を目標とする（ときに生涯にわたる）。

●全身性エリテマトーデスの診断

特に若い女性で，何らかのSLEの症状および徴候がある患者ではSLEを疑うべきである。

しかしながら，SLEの初期の段階は，関節炎の症状が優勢である場合，RAを含むその他の結合（または非結合）組織疾患に類似する。

混合結合組織病はSLEに類似していることがあるが，さらに全身性硬化症，リウマチ様多発関節炎，多発性筋炎または皮膚筋炎の特徴を伴うことがある。

治療に起因する免疫抑制の結果として発病する感染症もまた，SLEに類似していることがある。



臨床検査は，SLEをその他の結合組織疾患と鑑別する；抗核抗体（ANA），CBC，尿検査，腎機能検査および肝臓機能検査を含む化学プロフィールを得るべきである。

SLEの診断は，自己免疫リウマチ性疾患:

SLEであると推測されるが，診断が確定ではない場合，自己抗体の追加的な検査が有用でありうる。

診断を確定するには，数カ月または数年にわたって反復評価を必要とすることがある。


ANAの蛍光検査は，SLEのスクリーニングに最適であり，SLE患者のうち98％を超える人がANA検査に陽性を示す（通常は高力価：> 1：80）。

しかしながら，RA，その他の結合組織病，悪性腫瘍の患者も，さらには健常な人の1％さえもANA検査で陽性を示しうる。

ヒドララジン，プロカインアミド，β-遮断薬，腫瘍壊死因子（TNF）-α拮抗薬のような薬物は，ループス（狼瘡）様症候群と同様にANA検査結果を陽性にしうるが， 薬物の投与を中止すると，ANAは最終的には陰性になる。


ANAが陽性であれば，抗二本鎖DNA抗体の検査を迅速にすべきであり，高値であることはSLEにきわめて特異的であるが，SLE患者のわずか25〜30％にしか示されない。

SLEの診断が別の方法でも明らかでない場合は，その他のANAや抗細胞質抗体（例，Ro[SSA]，La [SSB]，Sm，RNP，Jo-1）を調べるべきである。

Roは，主に細胞質であり，抗Ro抗体は，ときに慢性皮膚ループスを示すANA陰性のSLE患者に存在する。

抗Ro抗体は新生児ループスと先天性心ブロックの原因抗体である。

抗Sm抗体はSLEにきわめて特異的であるが，抗2本鎖DNA抗体と同様に感度が高くない。



白血球減少症はよくみられ，疾患が活動性であればリンパ球減少症が起こる。

溶血性貧血を起こしうる。SLEの血小板減少症を特発性血小板減少性紫斑病と鑑別することが，患者がANA陽性であることを除いては困難または不可能である。

SLE患者の5〜10％が梅毒血清検査に偽陽性を示す。

それはループス抗凝固因子や部分トロンボプラスチン時間（PTT）の延長と関連している可能性がある。


これらの検査の1つ以上に異常な値が示された場合，抗リン脂質抗体（例，抗カルジオリピン抗体）の存在が示唆され，次には直接ELISA（enzyme-linked immunosor-bent assay，酵素結合イムノソルベント検定法）で測定すべきである。

β2-糖蛋白Iに対する抗体は，おそらくより感度が高い。



抗リン脂質抗体陽性例は，動脈または静脈の血栓，血小板減少症，さらに妊娠中は自然流産または後期死産が起こりうる。

その他の試験は，重症度を監視し，治療の必要性を判定するのに役立つ。血清補体価（C3，C4）は疾患が活動時にはしばしば抑制され，通常は活動性腎炎の患者で最も低い。

ESRは疾患の活動期にはほぼ一様に上昇する。C反応性蛋白（CRP）値を測定する必要はない（SLE患者の場合，ESRが100mm/時を超える場合でさえ顕著に低い）。



腎臓障害のスクリーニングは，尿検査から始まる。

RBC（赤血球）と顆粒円柱は活動性腎炎を示唆する。

尿検査は定期的に，場合によって6カ月毎に，見かけ上寛解している患者にも実施すべきである。

しかしながら，生検で実証された腎障害にもかかわらず，尿検査は繰り返し正常でありうる。

腎生検は，SLEの診断や腎障害の確認のためには通常は必要ないが，腎疾患の状態を評価（すなわち，活動性の炎症か，炎症後の瘢痕かを判定）し，治療法を指導するために役立ちうる。

慢性腎機能不全症と大部分が硬化した糸球体を有する患者は，積極的な免疫抑制療法により利益を得る可能性は低いようである。

●全身性エリテマトーデスの症状と徴候

臨床所見はきわめて多様である。

SLEは，熱を伴って突然発症することも，または数カ月もしくは数年の間に関節痛や倦怠感を繰り返しながら潜行的に進行することもある。

血管性頭痛，てんかん，精神病が初期の所見であることもある。

あらゆる器官系統に関係する症状が発現しうる。

周期的な病状再燃（フレア）が起こりうる。




関節症状は，間欠性関節痛から急性多発性関節炎にまで及び，患者のおよそ90％に起こり，他の症状が現れる前に数年を経ることもある。

ほとんどのループス多発関節炎は非破壊的および非変形性である。

しかしながら，長期にわたる疾患では，変形が起こりうる（例，中手指節関節および指節間関節は，尺側偏位や骨性または軟骨びらんのないスワン-ネック変形[ジャコー関節炎]を発病することがある）。




皮膚病変には，一般に鼻唇溝部を除いた頬部の蝶形紅斑（平らまたは隆起した）を含む。

丘疹と膿疱がないことは，この蝶形紅斑を酒さと区別するのに役立つ。

多様なその他の紅斑性の硬い斑丘疹状病変は，顔面，首，上胸部，肘などの露出部を含み，あらゆるところに生じうる。



皮膚の水疱形成と潰瘍化はまれであるが，粘膜の反復性潰瘍（特に，硬口蓋と軟口蓋の移行部に近い硬口蓋中央部，頬側や歯肉の粘膜，前鼻中隔）は一般的である。

広汎性または限局性の脱毛は，SLEの活動期によくみられる。


脂肪組織炎は，皮下の結節性病変を生じうる。

脈管炎による皮膚病変は，手掌および手指の斑点状紅斑，爪周囲の紅斑，爪郭梗塞，じんま疹，および明白な紫斑などがありうる。

点状出血が血小板減少に続いて起こることがある。光過敏性は患者の40％にみられる。




心肺症状には，胸膜滲出液の有無にかかわらず再発性の胸膜炎がよくみられる。

肺炎はまれであるが，肺機能の軽度の障害はよくみられる。

重度の肺出血がときに起こり，死亡率は50％である。

その他の合併症は，肺塞栓，肺高血圧症，萎縮性肺症候群などがある。

心臓合併症には，心膜炎（最も多くみられる），心膜液貯留，心筋炎がある。

まれに起こる重篤な合併症は，冠状動脈血管炎とリブマン-サックス心内膜炎である。

加速性のアテローム性動脈硬化症は，罹病率と死亡率の増加原因である。先天性心ブロックは，新生児に起こりうる。




全身性リンパ節腫脹はよくみられ，特に小児，若い成人，黒人に多い。

脾腫は患者の10％にみられる。脾臓は動脈周囲に線維化を起こす。

神経学的症状は，中枢または末梢の神経系または髄膜のあらゆる部分の障害から起こりうる。

軽度の認知障害はよくある。


さらに，頭痛，人格変化，虚血性脳卒中，クモ膜下出血，痙攣，精神病，器質性脳症候群，無菌性髄膜炎，末梢神経障害，横断性脊髄炎，小脳機能不全などがみられる。


腎臓障害はいつでも発症する可能性があり，SLEの唯一の徴候であることもある。

腎障害は，無症状で良性であることもあるが，進行性で致死的であることもある。

腎病変の重症度は，限局性の通常は良性の糸球体炎から，びまん性で致死的となりうる膜性増殖性糸球体腎炎まで多様である。

一般によくある徴候は，蛋白尿（最も多い），赤血球円柱および白血球に現れる尿沈渣の異常，高血圧，浮腫などである。




産科の徴候には，妊娠の早期および後期の胎児死亡がある。

しかしながら，妊娠は（特に寛解して6〜12カ月以降は）成功しうる。

血液学的な徴候には，貧血症（しばしば自己免疫溶血性），白血球減少症（< 1500/μLのリンパ球減少症を含む），

血小板減少症（ときに致死的な自己免疫性血小板減少症）などがある。

再発性の動脈または静脈の血栓，血小板減少症，再発性の動脈または静脈の血栓，血小板減少症，高確率で起こる産科的合併症が，抗リン脂質抗体を有する患者に起こる。

SLEの合併症の多くは（産科的合併症を含めて）血栓症により説明しうる。



胃腸症状は，腸管の脈管炎または腸蠕動の減少から起こりうる。

さらに，膵炎はSLEにより，またはコルチコステロイドもしくはアザチオプリンによる治療の結果起こりうる。

症状には，漿膜炎に起因する腹痛，悪心，嘔吐，腸穿孔症状，偽性閉塞が含まれることがある。

SLEが実質性肝疾患を引き起こすことはまれである。

●全身性エリテマトーデス

（播種性紅斑性狼瘡）


全身性エリテマトーデス（SLE）は，慢性，多臓器性，自己免疫性病因の可能性の高い炎症性疾患であり，主に若い女性に発病する。

一般によくある徴候は，関節痛および関節炎；頬部およびその他の皮膚発疹；胸膜炎または心膜炎；腎障害または中枢神経系障害；血液学的な血球減少などである。

診断には，臨床的および血清学的な判定基準が必要である。

重症の進行中の活動性疾患の治療には，コルチコステロイドが必要であり，しばしばヒドロキシクロロキン，ときに免疫抑制薬を必要とする。



全症例の70〜90％は女性（通常は妊娠可能年齢）である。

SLEは白人より黒人により多くみられる。

SLEは，新生児を含むあらゆる年齢の人に発病しうる。

軽症型のSLEについての認識が高まったことで，世界的に報告される症例が増加している。

いくつかの国では，SLEの有病率はRAと匹敵するほどである。

SLEは，遺伝的素因のある人に自己免疫反応を引き起こす未知の環境刺激によって，おそらく誘発される。

薬物（例，ヒドララジン，プロカインアミド）によっては，狼瘡様症候群を引き起こす。

問題１．次の文章は正しいか？

加齢に伴って、経口投与された薬物の吸収は遅れる。

（１）正しい　（２）間違い







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　　　正解
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（１）正しい

解説：加齢に伴い消化管運動は弱くなり胃排出時間が遅れるため、薬物の消化管吸収は遅延する。










問題２．次の文章は正しいか？

加齢に伴い、血漿アルブミン値が減少するので、薬物の効果が弱くなることがある。

（１）正しい　（２）間違い








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　　　正解
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（２）間違い

解説：加齢に伴い、血漿アルブミン値は減少するので、蛋白結合の強い薬物については、結合しない遊離型の薬物の血中濃度が増加する。

このため、同じ投与量であっても、予想以上の薬物作用が現れることがある。






問題３．次の文章は正しいか？

ウイルスやマイコプラズマによる肺炎は主に肺の間質に細胞浸潤があり、原発性非定型肺炎ともいわれる。

（１）正しい　（２）間違い









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　　　正解
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（１）正しい





問題４．次の文章は正しいか？

薬物中毒には、過量の薬物投与で起こる慢性中毒と、薬物の反復投与で起こる急性中毒がある。

（１）正しい　（２）間違い










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　　　正解
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（２）間違い

正しくは「過量の薬物投与で起こる急性中毒と、薬物の反復投与で起こる慢性中毒がある」です。

●感染性心内膜炎について（４）


●予後

治療しない場合，感染性心内膜炎は常に致死的である。

治療を行っても，高齢者や耐性菌感染者，基礎疾患のある者，または治療が大幅に遅れた場合は死亡する可能性が高く，一般的に予後不良となる。

大動脈弁または複数の弁が冒されているとき，大きな疣贅，多種の菌血症，人工弁感染，真菌性動脈瘤，弁輪膿瘍，および重大な塞栓イベントがある場合にも予後が悪い。

重大な合併症がない緑色レンサ球菌心内膜炎の死亡率は10％未満であるが，人工弁手術後のアスペルギルス心内膜炎の死亡率は実質100％である。

右心系心内膜炎は左心系心内膜炎よりも予後がよいが，これは三尖弁の機能障害は比較的耐容性があること，全身性の塞栓が生じないこと，黄色ブドウ球菌による右心系心内膜炎は抗菌薬療法に対する反応がよいことによる。



●治療

治療は，長期の抗菌薬療法によって行う。

機械的合併症や耐性菌が認められた場合には，手術が必要なこともある。

通常，抗菌薬は静脈内投与する。

抗菌薬は2〜8週間投与するべきであるため，しばしば在宅での静注治療が行われる。



菌血症の感染源が明らかな場合は処置を行う：壊死組織は切除し，膿瘍は排膿し，異物や感染した器具を取り除く。

静脈内カテーテル（特に中心静脈カテーテル）を留置している場合は，交換しなければならない。

新たに中心静脈カテーテルを挿入した患者において心内膜炎が持続する場合は，そのカテーテルも抜去する。

カテーテルなどの器具に付着してバイオフィルムに覆われた微生物は，抗菌薬療法に反応せず，治療が無効となったり再発に至ったりする場合がある。

間欠ボーラス投与ではなく持続注入を行う場合は，注入を長期間中断すべきではない。



抗生物質療法: 薬物と投与量は，微生物とその抗菌薬感受性によって異なる。

微生物を同定する前の初期療法では，可能性のある全ての微生物に対して効果を示す広域スペクトル抗菌薬を使用すべきである。

典型的には，自然弁で静注薬物乱用者でない患者に対しては，アンピシリン500mg/時，持続静注；ナフシリン2g，静注，4時間毎；ゲンタマイシン1mg/kg，静注，8時間毎を併用する。

人工弁の患者に対しては，バンコマイシン15mg/kg，静注，12時間毎；ゲンタマイシン1mg/kg，静注，8時間毎；リファンピン，300mg，経口投与，8時間毎を併用する。

静注薬物乱用者に対しては，ナフシリン2gを4時間毎に静注する。

いずれの処方においても，ペニシリンアレルギーの患者についてはバンコマイシン15mg/kg，静注，12時間毎を代わりに使用する。



静注薬物乱用者はしばしば治療を遵守せず，静注ラインを悪用し，退院が早すぎる傾向がある。

そのような患者に対しては，短期の静注または（次善策として）経口療法を行ってもよい。

メチシリン感受性黄色ブドウ球菌による右心系心内膜炎の場合は，ナフシリン2g，静注，4時間毎とゲンタマイシン1mg/kg，静注，8時間毎の2週間併用投与が有効であり，シプロフロキサシン750mg，経口投与，1日2回とリファンピン300mg，経口投与，1日2回の併用療法も同様に有効である。

左心系心内膜炎は2週間の治療クールには反応しない。




●心臓弁手術: 膿瘍，抗菌薬療法にもかかわらず持続感染がみられる場合（すなわち，持続的な血液培養陽性や再発性塞栓），または重度の弁逆流の場合は，しばしば手術（壊死組織切除，弁修復術，または弁置換術）が必要となる。

手術のタイミングには経験に基づく臨床的判断が要求される。

手術で治療できる病変に起因する心不全が悪化しつつある場合（特に微生物が黄色ブドウ球菌，グラム陰性桿菌，または真菌のとき）は，手術が抗菌薬療法のわずか24〜72時間後に必要となることがある。

人工弁の患者で手術が必要となるのは，TEEで弁周囲膿瘍による弁の裂開が認められた場合，弁機能障害によって心不全が誘発された場合，再発性塞栓が認められた場合，または感染が抗菌薬耐性菌による場合である。

●感染性心内膜炎について（３）


●症状と徴候

SBE: 初期症状は漠然としている：微熱（39°℃未満），寝汗，易疲労性，倦怠感，および体重減少である。

悪寒や関節痛が起こることもある。

弁機能不全の症状と徴候が最初の手がかりとなることがある。

初期に発熱や心雑音を呈する患者は15％未満であるが，最終的にはほとんど全ての患者が両方とも発症する。

身体診察は正常であるか，または蒼白，発熱，既存の心雑音の変化または新たな逆流性雑音の出現，頻拍が認められることがある。



網膜の塞栓により，円形または卵形で白い小さな中心をもつ網膜の出血病変（ロート斑）が生じる場合がある。

皮膚症状には点状出血（体幹の上部，結膜，粘膜および四肢末端），指の先端にみられる有痛性の紅斑性皮下結節（オスラー結節），手掌または足底の圧痛のない出血斑（ジェーンウェー病変），爪下の線状出血がある。



一過性脳虚血発作，脳卒中，中毒性脳症，中枢神経系の真菌性動脈瘤が破裂した場合には脳膿瘍やクモ膜下出血など，中枢神経系の影響が患者の約35％にみられる。

腎塞栓は側腹部痛およびまれに肉眼的血尿を引き起こす場合がある。

脾臓の塞栓は左上腹部痛を引き起こす場合がある。

長期にわたる感染は脾腫や手足の指のばち状化を引き起こす場合がある。




ABEおよびPVE: 症状と徴候はSBEのそれに類似しているが，経過はより速い。

初期の発熱はほぼ必発で，患者は中毒症状を呈する；ときには敗血症性ショックを発症する。

心雑音は初期には約50〜80％においてみられ，最終的には90％を超える。

まれに，化膿性髄膜炎が起こる。



右心系心内膜炎: 敗血症性肺塞栓によって咳や胸膜炎性胸痛が出ることがあり，ときおり喀血がみられる。三尖弁逆流の雑音は典型的である。




●診断

症状や徴候が特異的でなく，変化に富み，潜行性に生じるため，診断には高度の疑いを要する。

発熱があり感染源が不明な患者で，特に心雑音がある場合には，心内膜炎を疑うべきである。


心臓弁疾患の既往がある患者や，最近何らかの侵襲的手技を受けた患者，または静注薬物乱用患者で血液培養が陽性である場合は，心内膜炎の疑いがきわめて強い。

菌血症が確認された患者については，新たな弁性雑音や塞栓の徴候が現れていないか徹底的に何度も診察すべきである。



心内膜炎が疑われる場合，24時間以内に3回の血液培養（各20mL）を行うべきである（症状からABEが示唆される場合は，最初の1〜2時間以内に2回の血液培養を行う）。

心内膜炎を発症しており，前もって抗生物質療法を受けていない場合は，菌血症が持続しているため，通常は3回の血液培養がいずれも陽性となる；少なくとも1回の血液培養が99％の確率で陽性となる。

前もって抗菌薬療法が行われた場合にもやはり血液培養を行う必要があるが，陰性である可能性がある。



通常は，経食道心エコー検査（TEE）ではなく，経胸壁心エコー検査（TTE）を実施する必要がある。

TEEはいくぶん精度が高いが，侵襲的であり費用がより高い。

人工弁を装着している患者で心内膜炎が疑われる場合，TTEで診断が確定できない場合，また，感染性心内膜炎の診断が臨床的に確定されている場合には，TEEを実施すべきである。



血液培養で陽性となる以外に，特異的な臨床検査所見はない。

感染が成立すると，正球性-正色素性貧血，白血球数増加，赤血球沈降速度亢進，免疫グロブリンの増加，循環血液中の免疫複合体，およびリウマトイド因子陽性をしばしば認めるが，これらの所見は診断の助けとはならない。

尿検査結果はしばしば顕微鏡的血尿，ときに赤血球円柱，膿尿，細菌尿を示す。



微生物の同定およびその抗菌薬感受性は治療の方針を決めるために必要である。

ある種の微生物は，血液培養に3〜4週間の培養期間を要する。

培養陽性とならないことがある微生物（例，アスペルギルス属）もある。

血清診断法が必要な微生物（例，コクシエラ-バーネッティ，バルトネラ属，クラミジア-シッタシ，ブルセラ属）や，特別な培地が必要な微生物（例，レジオネラ-ニューモフィラもある。血液培養の結果が陰性のときは，以前の抗菌薬療法による抑制，標準的な培地では増殖しない微生物による感染，または他の診断（例，非感染性心内膜炎，塞栓現象を伴う心房粘液腫，脈管炎）が示唆される。



感染性心内膜炎は，心臓手術時，塞栓摘出術時，または剖検時に採取した心内膜の疣贅中に微生物が組織学的に認められた場合（あるいは疣贅の培養中に認められた場合）に診断が確定される。

通常は疣贅を診察に用いることができないため，診断を確立するための臨床基準（感度と特異度が90％超）が開発された。